空き家バンク登録申込書
令和　　年　　月　　日　
小値賀町長　　　　　　　　　様
氏名　　　　　　　　　印

私は、小値賀町空き家情報登録制度「空き家バンク」設置要綱に定める制度の趣旨を理解し、同要綱第４条第１項の規定により、次のとおり「空き家バンク」へ登録を申し込みます。

空き家登録申込者	住　　所　〒
氏　　名
生年月日　　　　　年　　月　　日
電話番号　　　　　　　FAX番号	
空き家の所在地	小値賀町　　　　郷　　　番地（　　　　　地区）	
土地建物の所有権等	１土地　　□所有権　　□借地権
□その他(　　　　　　　　)
２建物　　□所有権　　□借地権
□その他(　　　　　　　　)	
建物の詳細	用途	□住宅　　□倉庫　　□その他	
	構造	□木造　　□軽量鉄骨造
□その他（　　　　　　　　　）	
	建築面積	㎡（　　　　　　　坪）	
	延床面積	１階　　　　　㎡（　　　　　　　坪）
２階　　　　　㎡（　　　　　　　坪）	
	建築時期	明治・大正・昭和・平成　　　　年築
（築　　　　　年）	
空き家になった時期	昭和・平成・令和　　　年　　　月から	
売買又は賃借の別	□売却　　□賃貸
□譲渡　　□その他（　　　　　　　　　　）	
価格、賃料等の希望条件	売却希望価格	　　　　　　　　　　　　　円
（建物のみ・土地建物）	
	賃貸希望条件	権利金　　　　　　　　　　円
賃料　　　　　　　　　円／月
その他一時金　　　　　　　円	
設備の詳細	電気	□引き込み済み　　□その他（　　　　　　）	
	ＣＡＴＶ	□テレビ　　□インターネット　　□なし	
	風呂	□ガス　　□灯油　　□電気　　□その他	
	上水道	□上水道　□簡易水道　□井戸　□その他（　　　　）	
	下水道	□下水道　□浄化槽　□なし　□その他（　　　　）	
	トイレ	□水洗　□簡易水洗　□くみ取り	□和式　□洋式	
	駐車場	□あり（　　　台可）　□なし	
	物置・小屋	□あり（　　　　棟）　□なし	
	菜園・畑	□あり（　　　　坪）　□なし	
相手方に対する要望事項		
特 記 事 項