年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　小値賀町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　   　　　　　 ㊞

小値賀町空き家改修事業補助金変更申請書

　　　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた小値賀町空き家改修事業補助金について、次のとおり申請内容を変更（中止・廃止）したいので、小値賀町空き家改修事業補助金交付要綱第8条第1項の規定により申請します。
施工業者住所
氏名又は名称		
工事物件所在地	小値賀町	
設計・工事内容		
見積り金額
（消費税抜き）	
	
設計・工事期間	着手予定　　　　　　　　　　年　　月　　日　から
完成予定　　　　　　　　　　年　　月　　日　まで	
延床面積	㎡	左記のうち住宅以外の部分（店舗等）	㎡	
確認事項	上記工事に係る他の制度による補助金等の有無	有・無	
上記申請要件の確認のために必要があるときは、他の制度の補助金等について、
関係部局に報告を求めることに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
添付書類
　　（1）補助対象工事に要する経費に係る見積書の写し
　　（2）補助対象工事の位置及び改修の内容が分かる書類
　　（3）現況写真
　　（4）その他町長が特に必要と認める書類	
　　　※中止又は廃止の申請の場合、添付書類（1）～（4）の提出の必要はありません。