小値賀町空き家改修事業　実績書　
１　補助金交付申請に係る空き家改修の概要
①住宅所在地
（番地まで記載）	小値賀町　　郷	
②居住者氏名		
③居住年月日		
④空き家改修費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
⑤改修内容
（工種ごとに記入）		
⑥工事請負業者名等	　名称
　住所
　電話	

2　空き家改修費の内訳　　
①	空き家改修費	　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　円	
	②	自己資金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
	③	補助金額（千円未満切捨て）	　　　　　　　　　　　　　 　        円	

3　補助金交付申請額計算書（補助金交付申請額は、千円未満切捨て）
　　①空き家改修費　　　　　　　　　　　　　	
×１／２　＝	補助金交付申請額	

　　　　　　　　円		（上限1,000千円）
　　　　　　　 千円　	

4　補助金の振込先　　
① 金融機関名
（※郵便局は、ゆう貯銀行口座）		
② 預金種目		③口座番号		
④	 口座名義人	ふりがな　
氏　名　	
	住　所（〒   -    ）
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

添付資料
（１）	住居者の住民票
（２）	改修した空家の平面図
（３）	改修内容のわかる写真
（４）	領収書の写し

（注）
１　「補助金の振込先」の「口座名義人」は、申請者と同一であることが必要です。
２　添付書類の写真は、改修内容のよくわかる鮮明なカラー写真を複数枚添付し、できるだけ、事業計画書に添付した写真と同じアングル等で撮影し、対比ができるようにしてください。
３　添付書類の領収書は、この補助金の交付対象となった改修工事に係る領収書とします。