年　　月　　日

　小値賀町長　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　    　　　印

　　　　　　　　　　　　小値賀町空き家改修事業実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で交付決定があった小値賀町空き家改修事業補助金について、小値賀町空き家改修事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。

　　　関係書類

　　　　　　1　小値賀町空き家改修事業　実績書

　　　　　　2　その他添付書類