小値賀町空き家改修事業計画書及び収支予算書　
１　空き家改修の概要　（事業計画）
①住宅所在地
（番地まで記載）		
②住宅の延べ床面積		
③住宅を活用する期間	年　　　月　～　　　年　　　月	
④空き家改修費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
⑤改修内容	床張替え、トイレ改修、雨戸修理ほか別紙見積書のとおり	
⑥改修費積算

	工種	数量	単価	金額		

						
						
⑦工事請負業者名等	名称　
住所　
電話　	

2　空き家改修費の内訳（収支予算書）　　
①	空き家改修費	円	
	②	自己資金額	円	
	③	補助金額	円	

3　事業申込書補助金交付申請額計算書（補助金交付申請額は、千円未満切捨て）
①	空き家改修費　　　　　　　　　　　　　	

×１／２　＝	補助金交付申請額	

　　　　　　　　　　　　　　　円		（上限2,000千円）
千円	

4　空き家所有者同意書欄
　　　　私所有の上記住宅の改修については、異議なく承諾します。
　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏面あり）

添付書類
　（1）　見積書
　（2）　改修部位を明記した平面図
　（3）　現況等がわかる写真
　　　（改修部位のよくわかる鮮明なカラー写真を複数枚添付願います。）
　（4）　申請者が補助金交付要綱第3条第2号に該当する空き家住宅の借主の場合には、次の書類も添付してください。
　　①住宅貸借契約書の写し
　　　　なお、申請者が補助金交付要綱第3条第1号に該当する場合であって、当該空き家住宅の貸主の場合には、①の書類を添付してください。