小値賀町空き家改修事業補助金交付請求書

金　　　　　　　　　　　円也

　　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　　号で交付決定があった小値賀町空き家改修事業補助金を上記のとおり交付されるよう、小値賀町空き家改修事業補助金交付要綱第１１条第１項の規定により、請求します。

　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　小値賀町長　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　　住所   　　　　　　　　　　　　　　　      

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　    ㊞