別記様式第１号（第７条第１項関係）
民間賃貸住宅建設助成事業補助金交付認定申請に係る事前協議書

　　小値賀町長　　様
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

（電話番号　　　　　　　　　　　　）
　小値賀町民間賃貸住宅建設助成事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により事前協議を行いますので，関係書類を添えて提出します。	
民間賃貸住宅の名称		
民間賃貸住宅の所在地		
敷地面積，延べ床面積	敷地面積	　　　　　　　　㎡	
	延べ床面積	　　　　　　　　㎡	
敷地の所有	
・自己所有（　　年　月取得予定）
 
・借地  （土地所者　 　　　　　　　　　）
（借地期間　　　  　～　 　　　）
	
住宅の構造	　　　　造	
住戸の階数・戸数	　　　　階建て　　　　戸	
住戸タイプ別の戸数，専用面積	　　　　ＬＤＫ　　　　戸　　　　（　　　㎡/戸）
　　　　ＬＤＫ　　　　戸　　　　（　　　㎡/戸）	
工事施行者
（予定）	住所	
　　　（電話番号　　　　　　　　　　　　　）	
	氏名		
建設予定年月	着手	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	完了	　　　　　　　年　　　月　　　日	

助成要件チェックリスト（要綱第３条第１項関係）

□建築基準法等に適合している
□戸建て２戸以上又は１棟あたり２戸以上の一般向け賃貸共同住宅である
□各戸の床面積が３０㎡以上である
□各戸に玄関，水洗便所，浴室，台所，給湯設備を設置している
□各戸に駐車スペースが１台以上確保している
□排水が公共下水道等に接続している
□組立式仮設住宅ではない
□公共事業等による補償を受けていない	
【添付書類】

１　設計図面
附近見取り図，配置図（附帯施設の計画も含む），各階平面図，平面詳細図（間取り別），立面図，床面積求積表（建物全体，共用部分，住戸の面積がわかるもの），断面図
２　委任状（※事業者以外の者が行う場合）
３　その他町長が必要と認めるもの