別記様式第９号（第１１条第１項関係）
民間賃貸住宅建設助成事業補助金請求書

小値賀町長　　様
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞　

（電話番号　　　　　　　　　　　　）

　　　　　年　　月　　日付　　　　第　　　号により交付決定を受けた補助金について小値賀町民間賃貸住宅建設助成事業補助金交付要綱第１１条第１項の規定により、次のとおり請求します。

記
										円	
	
										円	

１．補助金交付決定額

２．補助金請求額

３．補助金交付方法
振
込先	※金融機関名
（　　　　　　　　　　）（　　　　　本店・支店）	
	預金種目	普通・当座	口座番号		
	フリガナ
口座名義		

【添付書類】
１　小値賀町民間賃貸住宅建設助成事業補助金交付決定通知書（写）　　□