別記様式第１３号（第１４条第３項関係）
民間賃貸住宅用途変更等承認申請書

　　小値賀町長　　様
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（電話番号　　　　　　　　　　　　）
　小値賀町民間賃貸住宅建設助成事業補助金交付要綱第１４条第３項の規定により、用途を変更等したいので、関係書類を添えて申請します。	
民間賃貸住宅の名称		
民間賃貸住宅の所在地		
交付決定年月日	　　　　	
交付決定額	　　　　	
用途変更内容及び理由	

【添付書類】
１　町長が必要と認めるもの