別記様式第３号（第８条第１項関係）

誓約書兼同意書

私は、小値賀町民間賃貸住宅建設助成事業補助金の申請条件を全て理解した上で申請し、申請書及び添付書類に記入した事項並びに以下に記す事項について、すべて相違ないことを誓約いたします。
また、小値賀町が申請条件資格の確認を行うにあたり、必要があるときは、申請書に記入した項目並びに納税状況等について調査することに同意いたします。

記

１．私は、町税及び使用料等を滞納していません。
２．私は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号から第５号に規定する暴力団の構成員ではありません。
３．私は、破壊活動防止法（昭和２７年法律２４０号）第４条に規定する暴力主義的破壊活動を行う団体等に所属していません。
４．私は、賃貸住宅の建設に際し、国、県などから重複する補助金等を申請、受理することはいたしません。
５．私は、地域活動の維持と発展のため、今回建築する民間賃貸住宅に入居する世帯に対して、所属する行政区（自治会）への加入に関する情報提供に協力いたします。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては，法人名，代表者名）
住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞